Cirurgia do Ligamento Cruzado Anterior
A rotura do ligamento cruzado anterior pode provocar instabilidade do joelho e o paciente costuma permanecer com uma insegurança ao movimentar a articulação lesionar o ligamento. Além disso, é comum ocorrerem pequenas torções do joelho, principalmente quando o paciente realiza movimentos de rotação sobre a articulação, o que pode gerar lesão de outras estruturas, como os meniscos, a cartilagem e de outros ligamentos. Por isso, na maior parte das vezes, a cirurgia para a reconstrução do ligamento cruzado anterior é indicada. Esta cirurgia é realizada por vídeo, através de uma artroscopia. O objetivo da cirurgia é substituir o ligamento rompido por um enxerto ligamentar. Dessa forma, existe uma cicatrização do enxerto junto ao osso e a estabilidade articular pode ser restaurada.
Preparação para a cirurgia
Uma vez indicado o procedimento cirúrgico, o paciente deve esclarecer todas as suas dúvidas com o ortopedista. É importante que todas as fazes do tratamento sejam entendidas para que o melhor resultado possível seja obtido.
REABILITAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA - De forma geral, após a lesão do ligamento cruzado anterior que necessitará de tratamento cirúrgico o paciente é encaminhado para uma reabilitação pré-operatória, com fisioterapia motora. Este reequilíbrio muscular inicial é muito importante para evitar uma perda muscular excessiva após a lesão ligamentar.
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS - O médico geralmente solicita alguns exames pré-operatórios para que as possíveis condições de saúde que aumentam o risco relacionado à cirurgia sejam identificadas. Os exames necessários devem ser individualizados para cada paciente, pois dependem da idade do paciente e de doenças de base que o paciente pode ter, como diabetes, hipertensão, anemia, entre outras. Rotineiramente, os exames envolvem um hemograma, um coagulograma, uma radiografia de tórax e um eletrocardiograma, além dos exames de imagem para a identificação da lesão ligamentar.
SOLICITAÇÃO DA CIRURGIA - Normalmente, quem faz a solicitação do procedimento cirúrgico junto ao hospital escolhido é o médico. Todos os relatórios necessários são feitos, os laudos dos exames de imagem são anexados e toda a documentação é encaminhada ao hospital. Quando algum plano de saúde é utilizado, o hospital faz a intermediação da liberação com a operadora. De acordo com a Agência Nacional de Saúde, ANS, a operadora deve liberar procedimentos cirúrgicos agendados em até 21 dias úteis.
Anestesia
A escolha do tipo de anestesia é uma dúvida muito frequente dos pacientes antes da cirurgia e ela é feita após a discussão do caso entre o ortopedista e o médico anestesista, antes do procedimento. Há várias possibilidades anestésicas, mas, de forma geral, a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior é realizada com a raquianestesia, associada a uma sedação. Após a cirurgia, costumamos fazer um bloqueio periférico perto do joelho, conhecido como bloqueio do canal dos adutores, para otimizar a analgesia após a cirurgia. essa combinação de anestesias proporciona algumas horas de alívio de dor ao paciente após o procedimento.
O Que a Pessoa Sente Quando Rompe
Após o mecanismo torcional, o paciente costuma sentir uma dor intensa no joelho, associada a um inchaço da articulação. Em algumas situações o paciente pode ouvir um estalido no momento da torção. Muitas vezes, o médico tem dificuldade de avaliar o joelho logo após a lesão devido à intensidade da dor, contudo, após uma boa analgesia e conversa com o paciente, é possível realizar um exame físico cuidadoso para procurar as lesões.
Depois de algum tempo, a pessoa que tem o ligamento cruzado anterior rompido pode sentir o joelho meio solto, ou sentir falseio e falta de confiança no joelho, dependendo do movimento que realiza.
Vale a pena lembrar que a lesão do LCA pode ser total ou parcial e que mesmo as lesões parciais podem provocar instabilidade do joelho.
É importante procurar um médico ortopedista após sofrer uma torção do joelho.
Exames Necessários
Alguns exames de imagem podem ajudar o médico quando existe a suspeita de rotura do ligamento cruzado anterior, como a radiografia e a ressonância magnética. Além da visualização do próprio ligamento, esses exames permitem uma avaliação mais detalhada de outras estruturas que podem ser lesionadas durante a torção, como a parte óssea, a cartilagem, os meniscos, outros ligamentos, entre outras.
Visualização do ligamento cruzado anterior íntegro na ressonância magnética do joelho
Tratamento
O ligamento cruzado anterior, quando lesado, geralmente não cicatriza de forma suficiente, ou seja, mesmo após a cicatrização, o joelho persiste com instabilidade. Esta instabilidade residual pode provocar danos em outras estruturas da articulação. Alguns fatores são levados em consideração na escolha do melhor tratamento para as lesões, como idade, ocupação e nível de atividade esportiva praticada.
Tratamento Não Cirúrgico
Em algumas situações específicas o tratamento não operatório pode ser considerado. Quando há uma lesão parcial do ligamento, que não provoca instabilidade, a fisioterapia pode ser adequada para a reabilitação do paciente. Além disso, quando o paciente tem uma rotura completa do ligamento, mas não realiza esportes que envolvam mudanças de direção e não se queixa de instabilidade recorrente o tratamento não cirúrgico também pode ser considerado.
Tratamento Cirúrgico
Como a rotura do ligamento cruzado anterior provoca grande instabilidade do joelho o paciente costuma permanecer com uma insegurança ao movimentar a articulação após a lesão. Além disso, é comum haver pequenas torções de repetição, o que pode gerar lesão de outras estruturas da articulação, como os meniscos, a cartilagem e de outros ligamentos.
Por isso, na maior parte das vezes, a cirurgia para a reconstrução do ligamento cruzado anterior é indicada. Esta cirurgia é realizada por vídeo, através de uma artroscopia.
O objetivo da cirurgia é substituir o ligamento rompido por um enxerto ligamentar. Dessa forma, existe uma cicatrização do enxerto junto ao osso e a estabilidade articular pode ser restaurada.
Opções de Enxerto (Substitutos do Ligamento)
Os enxertos ligamentares são os tecidos utilizados para substituir a estrutura lesada. No caso da reconstrução do ligamento cruzado anterior, os substitutos mais frequentemente escolhidos são os tendões flexores (grácil e semitendíneo), o tendão patelar, o tendão quadríceps e enxerto de banco de tecido (cadáver). No Brasil, os enxertos mais utilizados são os tendões flexores, e estes tendões são a minha primeira opção de enxertos nas cirurgias de reconstrução do ligamento cruzado anterior.
Como é a Cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior
A cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior segue alguns passos a depender da técnica cirúrgica utilizada.
ANESTESIA - A cirurgia começa com a anestesia do paciente. Na maioria das vezes a anestesia utilizada é a raquianestesia, que é realizada na região lombar. Essa anestesia permite uma excelente analgesia durante o procedimento cirúrgico e algumas horas após o término da cirurgia. É importante salientar que o paciente permanece sedado durante todo o procedimento, ou seja, fica dormindo. Uma outra opção é a anestesia geral, normalmente associada a uma outra anestesia perto do joelho, chamada bloqueio. A escolha da anestesia é realizada após conversa entre o cirurgião e o médico anestesista e deve ter o consenso do paciente.
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO - Após a anestesia e o preparo do paciente, a cirurgia começa. Um pequeno corte de é feito na região interna do joelho. Por ele os tendões dos músculos grácil e semitendíneo são retirados e são preparados para serem utilizados como substitutos ligamentares. Então, pequenos cortes na região articular do joelho são realizados. Por um deles uma câmera é colocada e pelo outro os instrumentos utilizados para a manipulação articular são inseridos. O próximo passo da cirurgia consiste em verificar as lesões articulares e retirar a parte remanescente do ligamento rompido. Então são perfurados dois túneis ósseos: um no fêmur e outro na tíbia. O enxerto que foi preparado é passado pelo túnel ósseo da tíbia, pela articulação e pelo túnel ósseo do fêmur. Após o correto tensionamento do enxerto é realizada a fixação junto ao osso. Também existem alguns dispositivos de fixação disponíveis, mas, de forma geral, a fixação do fêmur é realizada com um parafuso absorvível ou com uma pequena placa; e a fixação da tibia é feita com um parafuso aborvível. Após a fixação do enxerto, uma nova inspeção articular é realizada para a conferência do posicionamento e da amplitude de movimento do joelho. Além disso, normalmente fazemos algumas manobras para checar a estabilidade articular. Depois de todas as checagens, as incisões cirúrgicas são fechadas com pontos e um curativo é feito. Após o término do procedimento cirúrgico, o paciente é encaminhado à sala de recuperação da anestesia e, posteriormente, ao quarto.
APÓS A CIRURGIA E A ALTA HOSPITALAR - A reabilitação começa nas primeiras horas subsequentes ao procedimento cirúrgico, quando o paciente é estimulado a mexer o joelho operado e levantar da cama para caminhar. Um par de muletas pode ser utilizado nas primeiras duas semanas após a cirurgia, caso o paciente não se sinta seguro para caminhar sem as muletas. Este primeiro treino para caminhar com as muletas é realizado no hospital, com o auxílio da equipe de fisioterapeutas. Geralmente, o paciente submetido a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior tem alta hospitalar no dia seguinte ao procedimento. Em algumas situações nas quais a cirurgia termina cedo, o paciente pode ir para casa no mesmo dia.
Reabilitação com Fisioterapia
A reabilitação pós-operatória com fisioterapia é essencial para o sucesso do tratamento. Inicialmente, a reabilitação consiste em modalidades para melhorar a dor e o processo inflamatório do joelho, além de manipulação para restabelecer a amplitude de movimento. Progressivamente, o tratamento vai evoluindo de acordo com os protocolos utilizados e o paciente vai restaurando a força muscular, o alongamento e o equilíbrio.
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